| An | Ludger Meiertoberend Böcken 3 48317 Drensteinfurt-Walstedde | oder an | Rüdiger Pieck Stadtverwaltung Landsbergplatz 7 48317 Drensteinfurt Fax 02508-9956222 |
Hiermit melde ich mich für Mellau 2012 vom 9.-13.10.2012 an. Den Kostenbeitrag von 200 € bezahle ich sofort nach Eingang der Teilnahmebestätigung an das Jugendwerk DRIWA e.V.
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Name
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Geburtsdatum
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Schule/Klasse
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Straße
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Wohnort
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e-mail
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Telefon selbst
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Telefon Eltern
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Unterschrift
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Unterschrift eines/einer Erziehungsberechtigten