| An | Ludger Meiertoberend Böcken 3 48317 Drensteinfurt-Walstedde | oder an | Rüdiger Pieck Stadtverwaltung Landsbergplatz 7 48317 Drensteinfurt Fax 02508-9956222 |
Hiermit melde ich mich für Mellau 2011 vom 23.-30.10.2011 an. Den Kostenbeitrag von 195 € bezahle ich sofort nach Eingang der Teilnahmebestätigung an das Jugendwerk DRIWA e.V.
______________________________________________________________________________
Name
______________________________________________________________________________
Geburtsdatum
______________________________________________________________________________
Straße
______________________________________________________________________________
Wohnort
______________________________________________________________________________
e-mail
______________________________________________________________________________
Telefon selbst
______________________________________________________________________________
Telefon Eltern
______________________________________________________________________________
Schule/Klasse
______________________________________________________________________________
Besonderheiten (Krankheiten, Sonstiges)
______________________________________________________________________________
Unterschrift selbst
______________________________________________________________________________
Unterschrift eines/einer Erziehungsberechtigten