An
Ludger Meiertoberend
Böcken 3
48317 Drensteinfurt-Walstedde

oder an
Rüdiger Pieck
Stadtverwaltung
Landsbergplatz 7
48317 Drensteinfurt
Fax 02508-9956222

Anmeldung

Hiermit melde ich mich für Mellau 2005 vom 1.-9.10.2005 an. Den Kostenbeitrag von 155,00 € bezahle ich sofort nach Eingang der Teilnahmebestätigung an das Jugendwerk DRIWA e.V.

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Name

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Geburtsdatum

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Straße

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Wohnort

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e-mail

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Telefon selbst

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Telefon Eltern

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Unterschrift

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Unterschrift eines/einer Erziehungsberechtigten